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Tratamiento psicologico de la depresion realizados por psicologos epecializados segun los tipos de depresiones.
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COMO LLEGAR:
AUTOPISTA BARCELONA dirección a GIRONA
(por Meridiana)
2ª Salida,: Mollet del Valles
(Barcelona -Mollet,: 10 minutos por autopista)
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PRESENCIA EN MEDIOS DE COMUNICACION
Antena 3TV "Espejo Público" La maternidad y la sexualidad tardia
Ona Catalana "La lletra petita" Disfuncion erectil
RNE Radio 4 "El Punt G" La Eyaculacion Precoz
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RNE Radio 4 "Serà la lluna" El deseo sexual
LA VANGUARDIA, 16/11/03 La bisexualidad
Prensa y medios de comunicacion locales
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Xavier Conesa. Psicólogo - Sexólogo Col. Nº 4977 Barcelona.
C/ Gaietà Vinzia, 11-13
Mollet del Valles
Barcelona
Tel. 93 570 71 54
www.xavierconesa.com
mail: conesa_psicologo@yahoo.es
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ENTENDER Y TRATAR LA DEPRESION
Introduccion
1. ¿Qué es la depresión?
2. Causas de la Depresión y Factores de Riesgo
3. Diagnóstico y Evaluación
4. Tratamientos Psicoterapeúticos de la Depresión
5. Tratamientos medico-farmacologicos de la depresión
6. Preguntas Sobre la Depresión
7. Anexos y Consideraciones Finales
INTRODUCCION
Los trastornos de la salud mental comprenden las alteraciones del pensamiento, de las emociones y del comportamiento. Estos trastornos están causados por complejas interacciones entre las circunstancias físicas, psicológicas, socioculturales y hereditarias.
Las enfermedades mentales en la sociedad
El desarrollo de fármacos antipsicóticos eficaces ha hecho posible en las últimas décadas la aparición de una corriente favorable a sacar a los enfermos mentales de las instituciones frenopáticas. Con el desarrollo de esta corriente de apertura, se ha puesto gran énfasis en considerar a la persona con una enfermedad mental como un miembro más de las familias y de las comunidades.
Las investigaciones han demostrado que determinadas interacciones entre las familias y los pacientes pueden mejorar o empeorar su salud mental. En este sentido, se han desarrollado técnicas de terapia familiar que previenen en gran medida la necesidad del reingreso de los individuos con enfermedades mentales crónicas. Hoy en día la familia está comprometida más que nunca como un aliado en el tratamiento. El médico de familia también juega un papel importante en la reintegración del paciente a la comunidad. También, las personas con enfermedades mentales que deben ser hospitalizadas tienen menos riesgos que en el pasado de tener que sufrir aislamiento y contención y a menudo se las incluye de manera precoz en programas de hospitalización parcial y de tratamientos en centros diurnos. Estas estructuras son menos costosas porque hay menos personal implicado, se enfatiza más en la terapia de grupo que en la individual y los pacientes pernoctan en su domicilio o en casas compartidas.
Sin embargo, la corriente de desinstitucionalización ha traído sus propios problemas. Como ya no se puede institucionalizar o actuar en contra de los deseos de las personas con enfermedades mentales que no representan un peligro para ellas mismas o para la sociedad, muchas de ellas se han convertido en vagabundas. Aunque estas medidas legales protegen los derechos civiles de las personas, hacen más difícil proporcionar el tratamiento requerido por muchos pacientes, algunos de los cuales pueden ser extremadamente irracionales. El vagabundismo también tiene un impacto social.
Todo el mundo necesita una red social para satisfacer la necesidad humana de ser cuidado, aceptado y apoyado emocionalmente, en particular en épocas de estrés. Las investigaciones han demostrado que un apoyo social solidario puede acelerar significativamente la recuperación de enfermedades físicas y mentales. Los cambios en la sociedad han disminuido el tradicional apoyo proveniente de vecinos y familiares. Como alternativa han surgido grupos de autoayuda y de ayuda mutua.
Algunos grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos, se centran en el comportamiento adictivo. Otros actúan como defensores de ciertos colectivos, como el de los minusválidos y el de las personas de edad avanzada. Incluso existen otros que proporcionan apoyo a los familiares de personas con enfermedades graves.
Clasificación y diagnóstico de las enfermedades mentales
En el campo de la medicina, la clasificación de las enfermedades se encuentra en constante cambio, al igual que el conocimiento de las mismas. De forma similar, en la psiquiatría, el conocimiento de la función cerebral y cómo está influenciada por el ambiente y otros factores se está haciendo cada vez más complejo. A pesar de los avances, el conocimiento de los intrincados mecanismos implicados en el funcionamiento cerebral está todavía en sus inicios. Sin embargo, como muchos estudios de investigación han demostrado que las enfermedades mentales pueden distinguirse entre sí con un alto grado de fiabilidad, se están consiguiendo protocolos de diagnóstico cada vez más refinados.
En 1952 se publicó por vez primera el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (DSM-I), de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya cuarta edición, DSM-IV, fue publicada en 1994. Este manual proporciona un sistema de clasificación que intenta separar las enfermedades mentales en categorías diagnósticas basadas tanto en las descripciones de los síntomas (qué dicen y cómo actúan los pacientes en relación a sus pensamientos y sensaciones), como acerca del curso de la enfermedad.
La Clasificación Internacional de la Enfermedad, 9.ª revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM), un libro publicado por la Organización Mundial de la Salud, utiliza categorías diagnósticas similares a las del DSM-IV. Esta similitud sugiere que el diagnóstico de las enfermedades mentales específicas se está haciendo de una forma más consistente y estandarizada en todo el mundo.
Se han hecho avances en los métodos de diagnóstico y están disponibles nuevas técnicas de neuroimagen, incluyendo la tomografía computadorizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía de emisión de positrones (TEP), un tipo de gammagrafía que mide el flujo sanguíneo en áreas específicas del cerebro. Estas técnicas de imagen se están utilizando para representar la estructura y la función cerebrales en personas con comportamientos normales y anormales, proporcionando así a los científicos un mayor conocimiento acerca de cómo funciona el cerebro humano, con y sin enfermedades mentales. Estas investigaciones, que han logrado diferenciar un trastorno psiquiátrico de otro, han conducido a una mayor precisión en el diagnóstico.
Tratamiento de las enfermedades mentales
En general, los tratamientos psiquiátricos se dividen en dos categorías: somáticas o psicoterapéuticas. Los tratamientos somáticos incluyen las terapias farmacológicas y electroconvulsivas. Los tratamientos psicoterapéuticos incluyen la psicoterapia (individual, de grupo o familiar), las técnicas de terapia del comportamiento (como los métodos de relajación y la hipnosis) y la hipnoterapia. Muchos trastornos psiquiátricos requieren, para su tratamiento, una combinación de fármacos y de psicoterapia. En el caso de los trastornos psiquiátricos mayores, gran parte de los estudios sugieren tratamientos que comprendan tanto fármacos como psicoterapia, lo que resulta más eficaz que cualquiera de ellos utilizados aisladamente.
Tratamiento farmacológico
Durante los últimos 40 años se han desarrollado un número de fármacos psiquiátricos altamente eficaces y ampliamente usados por los psiquiatras y por otros médicos. Estos fármacos son a menudo clasificados de acuerdo con el trastorno para el cual se prescriben principalmente.
Por ejemplo, los antidepresivos como la imipramina, la fluoxetina y el bupropión, se usan para tratar la depresión. Los fármacos antipsicóticos, como la clorpromacina, el haloperidol y el tiotixeno, son útiles para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. Los nuevos antipsicóticos, como la clozapina y la risperidona, pueden ser útiles para algunos pacientes que no han respondido a otros fármacos más tradicionales. Los fármacos ansiolíticos como el clonazepam y el diazepam se pueden utilizar para tratar los trastornos por ansiedad, como el trastorno por pánico y las fobias. Los estabilizantes del humor, como el litio y la carbamacepina, han sido usados con cierto éxito en pacientes con enfermedades maniacodepresivas.
Terapia electroconvulsionante
En la terapia electroconvulsionante, se colocan unos electrodos en la cabeza con el fin de provocar una serie de descargas eléctricas en el cerebro para inducir convulsiones. Se ha demostrado claramente que este tratamiento es el más eficaz para la depresión grave. Contrariamente a cómo lo han reflejado algunos medios de comunicación, la terapia electroconvulsionante es segura y raramente provoca complicaciones graves. El uso actual de anestésicos y relajantes musculares ha reducido en gran medida cualquier riesgo para el paciente.
Psicoterapia
Durante los últimos años se han realizado grandes avances en el campo de la psicoterapia. La psicoterapia es el tratamiento que el terapeuta aplica al paciente mediante técnicas psicológicas y haciendo un uso sistemático de la relación paciente-terapeuta. Los psiquiatras no son los únicos profesionales de la salud preparados para practicar la psicoterapia. También puede incluirse a psicólogos clínicos, trabajadores sociales, enfermeras, algunos consejeros pastorales y muchos otros que no son profesionales de la salud. Sin embargo, los psiquiatras son los únicos profesionales de la salud mental autorizados para recetar fármacos.
Aunque la psicoterapia individual se practica de muchas formas diferentes, en general los profesionales de la salud mental están especializados en una de las cuatro siguientes escuelas de psicoterapia: la dinámica, la cognitiva-conductual, la humanista o la conductual. La psicoterapia dinámica se deriva del psicoanálisis y se basa en ayudar al paciente a comprender sus estructuras y conflictos internos que pueden estar creando síntomas y dificultades en sus relaciones. La terapia cognitiva-conductual se centra primariamente en las distorsiones del pensamiento del paciente. La terapia interpersonal se centra en cómo una pérdida o un cambio en una relación afecta al paciente. La terapia conductual está dirigida a ayudar a los pacientes a modificar su forma de reaccionar ante los sucesos que ocurren a su alrededor. En la práctica, muchos psicoterapeutas combinan varias técnicas según las necesidades del paciente.
La psicoterapia es apropiada para una amplia variedad de situaciones. Incluso la gente que no padece trastornos psiquiátricos puede encontrar en ella ayuda para enfrentarse a problemas como dificultades en el trabajo, pérdida de un ser querido o una enfermedad crónica en la familia. También se utilizan ampliamente la psicoterapia de grupo y la terapia familiar.
Hipnosis e hipnoterapia
De modo creciente se están utilizando la hipnosis y la hipnoterapia para tratar el dolor y los trastornos físicos que tienen un componente psicológico. Estas técnicas pueden promover la relajación, haciendo por consiguiente que se reduzcan la ansiedad y la tensión. Por ejemplo, la hipnosis y la hipnoterapia pueden ayudar a las personas con cáncer que, además de dolor, tienen ansiedad o depresión.
CAUSAS DE LA DEPRESIÓN
No existe una sola causa para la depresión. La depresión puede estar causada por uno o varios factores. Algunas personas tienen mayor probabilidad de tener depresión que otras. Hay diferentes razones que intentan explicar esta predisposición:
· Herencia: Existe un mayor riesgo de padecer de depresión clínica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una predisposición biológica.
Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrán la enfermedad.
Además, la depresión grave también puede ocurrir en personas que no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad.
Esto sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresión, ya sean factores bioquímicos, o ambientales que producen estrés, y otros factores psicosociales.
· Factores Bioquímicos: Se ha demostrado que la bioquímica del cerebro juega un papel significativo en los trastornos depresivos.
Se sabe, por ejemplo, que las personas con depresión grave típicamente tienen desequilibrios
de ciertas substancias químicas en el cerebro, conocidas como neurotransmisores.
Además, los patrones de sueño, que se ven afectados por la bioquímica del organismo, son generalmente diferentes en las personas que tienen trastornos depresivos. La depresión puede ser inducida o aliviada con ciertos medicamentos, y algunas hormonas pueden alterar los estados de ánimo.
Lo que aún no se sabe es si el "desequilibrio bioquímico" de la depresión tienen un origen genético o es producido por estrés, por un trauma, o por una enfermedad física u otra condición ambiental.
· Situaciones estresantes: Muerte de un familiar próximo o de un amigo, una enfermedad crónica, problemas interpersonales, dificultades financieras, divorcio pueden ocasionar
síntomas de depresión que sostenidos a lo largo del tiempo pueden desencadenar en una depresión clínica.
· Estacionalidad - Trastorno afectivo estacional (SAD): Se ha observado que hay
personas que desarrollan depresión durante los meses de invierno, cuando los días se hacen más cortos.
Es posible que la reducción de la cantidad de horas de luz afecte el equilibrio de ciertos compuestos químicos en el cerebro, dando lugar a síntomas de depresión.
· Personalidad: Las personas con esquemas mentales negativos, baja autoestima,
sensación de falta de control sobre las circunstancias de la vida y tendencia a la preocupación excesiva son más propensas a padecer de depresión.
Estos atributos pueden resaltar el efecto de las situaciones de estrés o interferir con la capacidad de enfrentarlas o reponerse de las mismas.
Aparentemente, los patrones de pensamiento negativo típicamente se establecen en la niñez
o adolescencia y van conformando a lo largo del tiempo un patrón de pensamiento depresivo.
DEPRESION SEGÚN EDAD Y SEXO
· La depresión en la mujer: Las estadísticas muestran que las mujeres padecen más
depresión que los hombres, esto se debe a que existen diferencias biológicas entre ambos.
Los cambios hormonales, tales como estrógeno y progesterona parecen tener un efecto importante en el estado de ánimo de las mujeres.
Los cambios en los niveles hormonales se producen durante una serie de acontecimientos que están asociados a la depresión, en particular los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo de niños, el mantenimiento del hogar y un empleo.
Asimismo ciertos sucesos traumáticos como violaciones y otras formas de abuso sexual pueden contribuir a la incidencia creciente de la depresión en mujeres.
· La depresión en el hombre: Aunque el hombre tiene menos probabilidad de sufrir
depresiones que la mujer, y a la vez es más reacio para admitir que tienen depresión.
Por lo tanto, el diagnóstico puede ser más difícil de hacer.
El hombre es diagnosticado menos que la mujer. La depresión también puede afectar la salud física del hombre, aunque en una forma diferente a la de la mujer.
Un estudio reciente indicó que la depresión se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria (infartos de corazón) en ambos sexos.
Sin embargo, sólo el hombre tiene una tasa alta de muerte debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo.
El alcohol y las drogas enmascaran la depresión en el hombre más comúnmente que en la mujer. Igualmente, el hábito socialmente aceptable de trabajar en exceso, puede enmascarar una depresión.
No es raro que la depresión en los hombres se manifieste con irritabilidad, ira
y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. Por lo tanto, puede ser difícil de reconocer. Incluso cuando el hombre se da cuenta de que está deprimido,
comparado con la mujer, tiene más resistencia a buscar ayuda.
· La depresión en la vejez: Es erróneo creer que es normal que los ancianos se depriman. Cuando una persona mayor se deprime, a veces su depresión se considera erróneamente un aspecto normal de la vejez.
La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento
innecesario para el anciano y para su familia. Con un tratamiento adecuado tendría una vida placentera. Cuando la persona de edad va al médico, puede describir solo síntomas físicos siendo reacio a hablar de sus sentimientos de desesperanza y tristeza.
La persona puede no querer hablar de su falta de interés en las actividades normalmente placenteras, o de su pena después de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo puede prolongarse por mucho tiempo.
Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez más identificadas y tratadas por
los profesionales de salud mental. Los profesionales van reconociendo que los síntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fácilmente.
Los síntomas depresivos también pueden deberse a efectos secundarios de medicamentos que la persona está tomando, o debidos a una enfermedad física concomitante.
Si se hace el diagnóstico de depresión, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia
ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria.
La investigación científica reciente indica que la psicoterapia breve puede ayudarlos en sus relaciones cotidianas y a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompañan a la depresión.
La psicoterapia es efectiva para reducir a corto plazo los síntomas
de la depresión en personas mayores, también es útil cuando los pacientes no pueden o no quieren tomar medicamentos.
La depresión en la vejez puede tratarse eficazmente con tratamiento piscoterapéutico.
El rápido reconocimiento y tratamiento de la depresión en la vejez hará que este periodo de la vida sea más placentero para el anciano deprimido, para su familia y para quienes le cuidan
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· La depresión en la niñez: La depresión en la niñez se empezó a reconocer solo hace dos décadas. El niño deprimido puede simular estar enfermo, rehusar a ir a la escuela, no querer separase de los padres o tener miedo a que uno de los padres se muera.
El niño más grande puede ponerse de mal humor, meterse en problemas en el colegio, comportarse como un niño travieso o indisciplinado, estar malhumorado o sentirse incomprendido.
Dado que los comportamientos normales varían de una etapa de la niñez a la otra, es a veces difícil establecer si un niño está simplemente pasando por una fase de su desarrollo o si está verdaderamente padeciendo de depresión.
A veces el niño tiene un cambio de comportamiento marcado que preocupa a los padres, o el maestro menciona que el "niño no parece ser él mismo".
En tal caso, después de descartar problemas físicos, el pediatra puede sugerir que el niño
sea evaluado, preferiblemente por un psiquiatra especializado en niños. De ser necesario un tratamiento, el médico puede sugerir psicoterapia.
Los niños constituyen una población diferente y no pueden ser tratados como si sólo fueran adultos en miniatura. Una forma definida de depresión, denominada depresión anaclítica tiene lugar en la segunda mitad del primer año de vida en niños que han estado separados de su madre.
En diferentes combinaciones y grados de severidad, este tipo de depresión combina
aprensión, tristeza, llanto frecuente, rechazo del entorno, retraimiento,retraso, aletargamiento, falta de apetito, insomnio y expresiones de desdicha.
DEPRESION ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES
· Alzheimer: La enfermedad de Alzheimer es una demencia que produce una alteración neurodegenerativa que suele aparecer a partir de los 65 años, aunque también puede presentarse en personas más jóvenes.
El 10 % de los enfermos de Alzheimer padecen depresión mayor, entre un 30% y 40%
pueden sufrir depresiones de menor gravedad o ciertos síntomas depresivos.
La depresión incrementa el deterioro de las capacidades mentales. La depresión es un mal común entre los que padecen de demencia.
En las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer la depresión reduce la capacidad de pensar con claridad y de llevar acabo las tareas de cada día.
También aumenta la posibilidad de que se produzcan cambios en el comportamiento,tales
como inquietud y agresión.
Los adultos de edad avanzada que padecen Alzheimer y depresión juntas, suelen mostrar signos de mejoría lenta cuando se le administran medicamentos antidepresivos. El
tratamiento medicamentoso para la depresión puede reducir la inquietud y el comportamiento agresivo.
· Diabetes: Las personas que padecen diabetes son dos veces más propensas a sufrir
depresión, según señalan los investigadores en la revista Diabetes Care.
Sin embargo, depende de cada persona que la diabetes preceda o suceda al inicio de la depresión, según explican el Dr. Patrick Lustman y sus colegas de la Universidad de Washington en St. Louis". Mientras la depresión afecta en la población general entre 10%
y 25% de mujeres y 5% a 12% de varones, entre diabéticos esta cifra aumenta hasta 33%.
Si bien cualquier enfermedad crónica incrementa el riesgo de depresión, la correlación con diabetes es particularmente fuerte debido a las numerosas complicaciones de este padecimiento, así como a los cambios en el estilo de vida que tienen que hacer quienes la padecen.
· Cáncer: La depresión es una afección comórbida, un síndrome incapacitante que afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cáncer.
Un elemento crítico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los índices presentes de depresión para poder establecer el grado apropiado de intervención, que podría abarcar
desde una consejería leve, a grupos de apoyo, medicación o psicoterapia.
Algunas personas pueden tener más dificultad en ajustarse al diagnóstico de cáncer que
otros, y variarán en la forma de responder al diagnóstico.
· Infarto de miocardio:El abordaje de los aspectos psicológicos del paciente que ha sufrido
un episodio agudo coronario es de gran importancia, por una parte, porque una elevada proporción son personas con un patrón de conducta conocida como tipo "A", caracterizada
por la tendencia a la competitividad, obsesión por el tiempo y la puntualidad, baja tolerancia a estar inactivos y, sobre todo, con una faceta tan negativa como la hostilidad, todo lo cual determina que sean sujetos altamente expuestos a estrés psíquico.
Por otra parte, la aparición de un evento coronario agudo conlleva efectos devastadores sobre el estado de ánimo de las personas que lo sufren, debido a que las personas que sufren un infarto suelen ser personas que hasta ese momento se consideraban sanas, y a partir de ese momento se encuentran sometidos a una terapia médica muy agresiva.
Esto hace que frecuentemente estos pacientes presenten trastornos depresivos de diversos grados.
La presencia de depresión mayor tras un infarto de miocardio constituye un factor de riesgo importante de muerte en los seis primeros meses. Debido a los posibles efectos secundarios
en el ámbito cardiaco de los fármacos antidepresivos se recomienda el control de estos pacientes por el psiquiatra.
· HIV/AIDS: Casi el 85% de los individuos infectados por HIV exhiben algún síntoma de
depresión durante el curso de su enfermedad. El diagnóstico de depresión en la enfermedad
por HIV puede ser complicado por factores como: tristeza apropiada en relación con una enfermedad que amenaza la vida, aflicción aguda y duelos múltiples, u otras reacciones psicológicas.
Existen otros diagnósticos que también deben ser considerados, como: depresión debida a una enfermedad médica general, a abuso de sustancias o a medicación relacionada al HIV, sepsis secundaria a infección oportunista, neoplasias sistémicas, o complicaciones a nivel
del SNC.
La ideación suicida en el contexto de enfermedad por HIV no debería considerarse una reacción normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y estigmatizante. Clínicamente, debería ser vista como un signo de enfermedad depresiva.
Los factores de riesgo para suicidio en pacientes con infección por HIV incluyen: episodio actual o pasado de depresión mayor, intentos de suicidio previos, abuso de sustancias, aislamiento social, percepción de carencia de sostén social, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, trastorno de personalidad, problemas interpersonales o laborales relacionados al HIV, y duelo complicado.
TRASTORNO BIPOLAR
Causas, incidencia y factores de riesgo
Este trastorno aparece alrededor de los 25 años de edad, afecta por igual a hombres y mujeres y
rara vez se ve en niños. Se desconoce la causa, pero es posible que factores hereditarios jueguen
un papel en su desarrollo. La incidencia es mayor en los parientes de las personas que padecen trastorno bipolar y depresión.
Hay diferentes tipos del trastorno afectivo bipolar: el trastorno bipolar I es la forma clásica de esta condición, con períodos de manía discretos que alternan con períodos de depresión. En una persona con trastorno bipolar II, la fase depresiva predomina y no existe una manía verdadera. Puede haber períodos de mejora del estado de ánimo y de la energía en los cuales la persona no pierde completamente contacto con la realidad (hipomanía).
Las personas con trastorno bipolar II pueden parecer tener depresión en lugar del trastorno afectivo bipolar (especialmente debido a que pocas personas se quejan de períodos de buen estado de
ánimo y energía que no causan problemas), pero los estabilizadores del estado de ánimo parecen ayudar más que los antidepresivos.
TRASTORNO DISTIMICO
Causas
Se desconoce la causa de este trastorno.La sintomatología de la distimia no es tan severa como la de la depresión, pero las personas afectadas se deben enfrentar casi a diario con los síntomas de estados de ánimo depresivos. La distimia es más frecuente en las mujeres que en los hombres y también puede afectar a los niños. Generalmente persiste durante años.
TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LA DEPRESION
Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatría es el desarrollo de estrategias terapeúticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y las condiciones de sufrimiento patológico que se manifiestan a través de síntomas de tipo psicológico, es decir, como disfunciones del pensar, de las emociones y de las conductas. En las últimas décadas hemos asistido a un aumento considerable de la investigación en el campo de la psicoterapia, lo que se traduce en la posibilidad de contar con más y mejores herramientas terapeúticas para abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de patología mental.
En esta revisión nos proponemos describir parte de la investigación realizada en las últimas décadas en torno a este tema, a fin de dar una idea más clara del campo actual de aplicación de la psicoterapia, así como los resultados de la investigación en torno a la evaluación de su eficacia.
¿Qué es psicoterapia?
Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y planificado a través de técnicas derivadas de principios psicológicos claramente establecidos. Estas generalmente utilizan la interacción verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diversos tratornos mentales, trastornos de la personalidad y cualquiera otra condición que sea considerada maladaptativa para el individuo. Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicación de tales técnicas.
La definición enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone que el sujeto presenta un trastorno o condición maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia tiene como marco de referencia el contexto nosológico psiquiátrico. Aun cuando la psicoterapia contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliación de la conciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o la curación de trastornos mentales. Este solo aspecto de la definición de psicoterapia acota enormemente su campo de acción.
Por otra parte, cada técnica psicoterapeútica está estrechamente ligada a una teoría psicológica particular. Ello otorga a cada forma un sello característico, y al mismo tiempo determina objetivos específicos. De allí que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en tres grandes grupos:
a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).
b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanalítica).
Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte elementos de apoyo, de educación y de elaboración de conflictos profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.
Campo de acción
Quizás uno de los logros más notables en la última década ha sido el desarrollo de nuevas estrategias psicoterapéuticas para los diversos trastornos mentales y la demostración de su eficacia a través de ensayos clínicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que ilustran lo anterior.
Los trastornos afectivos, en particular la depresión, son probablemente los más extensamente estudiados. Está bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podría tener un efecto específico en relación a algunos de sus síntomas. En relación con los trastornos de ansiedad, se ha visto que el trastorno de pánico se beneficia con una estrategia combinada que incluye terapia de exposición (exposición sistemática a los componentes neurovegetativos del ataque de pánico), terapia cognitiva (evaluación de las creencias falsas en relación a los ataques de pánico), junto a elementos educativos (enseñar al paciente los mecanismos fisiológicos de este trastorno y los fundamentos de su tratamiento). Estudios preliminares de la eficacia de esta técnica combinada han demostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin síntomas después de 2 años. Por otra parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las técnicas de desensibilización sistemática (exposición planificada a las situaciones que provocan la angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra que existen dos áreas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado que una relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en habilidades sociales reducen el riesgo de recaída y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado técnicas de intervención familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las críticas dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la recaída y consecuente rehospitalización de los pacientes.
En relación al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquiátricos o los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendrían claros beneficios con psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como psicodinámica, existiendo en la actualidad una considerable investigación de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la prevención de recaídas.
Otro interesante campo de aplicación de la psicoterapia ha sido el de los trastornos psicosomáticos, tales como cefalea crónica, hipertensión arterial y dolor crónico, en los cuales existe considerable evidencia de la eficacia de este tipo de tratamiento. Investigaciones más recientes han demostrado de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el cáncer. De particular interés es un estudio realizado en 86 pacientes con cáncer de mama metastásico, las cuales fueron divididas en dos grupos: uno que siguió los controles de rutina y otro que recibió psicotrapia de grupo semanal, focalizada en los temores y dificultades que producía la enfermedad para sí mismas y para la relación con su familia. Entre los hallazgos iniciales se encontró que el grupo que recibió psicoterapia presentó menos alteraciones del ánimo, menos respuestas fóbicas y menos dolor. Pero lo más sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia resultó ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparación al grupo control. Estos hallazgos han servido de base para el estudio del efecto preventivo de la psicoterapia, tanto de trastornos psiquiátricos adaptativos como de trastornos somáticos. Por ejemplo, existen trabajos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparación psicoterapéutica antes de la cirugía. Por último, existen estudios que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un alto índice de consulta médica, encontrándose una disminución en el uso de medicamentos de hasta un 47%.
El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros trastornos donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la personalidad, trastornos de la alimentación, etcétera), demuestran que la psicoterapia es una herramienta terapeútica válida.
ESQUEMA DE LOS TIPOS DE PSICOTERAPIA
¿QUE ES LA PSICOTERAPIA DE BASE PSICOANALITICA?
También llamada psicoterapia psicodinámica. Es toda aquella psicoterapia que se fundamenta teórica y técnicamente en el trabajo de Freud y de sus discípulos. De utilidad en el trastorno por ansiedad generalizada y menor efectividad ante las crisis de angustia agudas, básicamente su objetivo sería hacer conscientes los conflictos inconscientes que pueden estar influyendo en la vida de una persona. Para ello, el profesional alienta al paciente a asociar sus pensamientos de la forma más libre posible y de esta forma ir saltando de un tema a otro hasta ocasionalmente poder entender algunos de los significados inconscientes que un determinado hecho tienen para el paciente. Además, se analiza la relación existente entre el propio paciente y el profesional (trasferencia), ya que se presupone que en esta relación se podrán encontrar pistas acerca del tipo de relación que se establece con otras personas de importancia para el paciente. También es de gran importancia el análisis de las resistencias que muestra el paciente a la hora de profundizar en su mundo interno, así como de los mecanismos psicológicos de defensa utilizados para evitar los conflictos con el mundo exterior. Otro área importante de observación son los sueños, ya que a través de ellos, en muchas ocasiones, se puede entender mejor el inconsciente del individuo. De igual forma que sucede con los síntomas, los sueños contendrían cierto significado simbólico que hace referencia a los conflictos internos de las personas.
Dentro de las psicoterapias de orientación analítica se encuentra el psicoanálisis, con algunas variantes en su técnica de aplicación según las escuelas. En general, exige una frecuencia de sesiones semanales bastante elevada (entre 3 y 5) y se puede prolongar durante años. El paciente se tumba en un diván mientras el profesional permanece sentado tras él, en actitud neutral y primando la escucha más que sus propias intervenciones. Los consejos directivos o concretos son escasos.
A partir del psicoanálisis se han desarrollado toda otra serie de técnicas de orientación psicodinámica en las que el profesional, si bien se adhiere a los postulados teóricos del psicoanálisis clásico, se muestra más flexible en la técnica. El paciente se sienta cara a cara con el terapeuta, pueden pactarse un menor número de sesiones semanales, el profesional se muestra más activo, no combatiendo sistemáticamente las resistencias del paciente, sino buscando reforzar su yo consciente para resolver los síntomas más que los conflictos internos inconscientes. Una modalidad particular es la psicoterapia dinámica breve o focal, en la que el psicoterapeuta focalizando sobre la problemática concreta del paciente, mediante algunas hipótesis previas de trabajo y mostrándose muy activo en sus intervenciones, busca la solución rápida de los síntomas.
Todas ellas parten del supuesto de que la conducta y síntomas de la persona están determinadas no solo por su realidad actual, sino por las experiencias de su pasado. Estas experiencias pasadas pueden quedar "almacenadas" de forma inconsciente, conformando el carácter del individuo así como los síntomas de angustia. Descubrir esos conflictos ocultos sería el camino para ayudar al paciente a conocerse mejor y a manejar de forma más efectiva los mecanismos psicológicos que generaron los síntomas.
¿QUE ES LA PSICOTERAPIA DE TIPO COGNITIVO?
De eficacia probada en algunos casos de depresión y originalmente desarrollada por Beck, este tipo de técnica se fundamenta en el supuesto de que las crisis de angustia, ya sean espontáneas o asociadas a un estímulo externo, surgen de una interpretación falsa y equivocada de tipo catastrófico de algunas sensaciones corporales que no son más que respuestas más o menos normales a la ansiedad. Por ejemplo, interpretar como un infarto inminente el aumento de la frecuencia del corazón o entender que ciertas dificultades respiratorias desembocarán sin duda en el ahogo o incluso la muerte por asfixia. Es decir, un estímulo corporal se asocia a un pensamiento (cognición) de forma automática, que puede adquirir la característica de un monólogo interno de carácter involuntario y que desemboca ineludiblemente en un resultado catastrófico.
Los estímulos externos como puede ser un supermercado o los internos como algunas sensaciones corporales, imágenes o pensamientos, se perciben con aprensión y miedo, lo que hace que aumente el nivel de ansiedad y aparezcan nuevas sensaciones corporales, que se interpretan como la confirmación e inminencia de la catástrofe, desencadenándose el ataque de pánico. Basándose en esta cadena de acontecimientos, se enseña al paciente a interrumpirla a través de una serie de pasos que implican el reconocimiento de los pensamientos y sensaciones corporales que van asociados con el ataque de angustia, para posteriormente mostrarle, por ejemplo, cómo la hiperventilación provoca esos mismos ataques y cómo automáticamente van asociados a la interpretación catastrofista. Además, pueden utilizarse técnicas de control de la respiración así como el desarrollo de otro tipo de pensamientos menos amenazantes y más adecuados como respuesta a los síntomas corporales.
Normalmente la técnica se inicia con la llamada "entrevista socrática", donde se evita el asesoramiento directo, los consejos moralizantes o los juicios de valor. La entrevista de tipo directivo se centra en hechos reales y acontecimientos concretos, intentando delimitar y detallar lo más posible el tipo de cogniciones (pensamientos) asociados a cada situación amenazante. El objetivo posterior pasa por la reestructuración cognitiva del paciente (reordenación de su pensamiento). Identificando el pensamiento negativo asociado al suceso, puede entonces analizarse hasta qué punto éste es inadecuado o exagerado, descubriendo sus efectos negativos sobre conductas y sentimientos. Una vez conseguido esto, se anima al paciente a considerar otras hipótesis menos amenazantes para explicar los síntomas.
¿QUE ES UN TRATAMIENTO DE TIPO CONDUCTUAL?
Los tratamientos conductistas o de modificación de conducta presuponen que una determinada conducta puede entenderse como una respuesta condicionada a un estímulo. La base del tratamiento consistirá entonces en descondicionar algunas conductas del sujeto o bien condicionarle para el aprendizaje de otras formas de respuesta más adecuadas.
Estos tipos de tratamiento son muy directivos sin poner ningún énfasis sobre el mundo interno o historia de desarrollo personal del paciente. En el trastorno de angustia se utilizan distintos tipos de técnicas, útiles sobre todo en los síntomas fóbicos asociados.
- La desensibilización sistemática introducida por Wolpe y sustentada en el concepto de "inhibición recíproca". Es un tipo de descondicionamiento en el que se asocia una situación placentera e incompatible con la angustia, generalmente la relajación, con estímulos o pensamientos que en otra ocasión hayan generado ansiedad. El sujeto elabora una lista de estímulos de menor a mayor potencial de generación de ansiedad; luego, a lo largo de las sesiones de tratamiento y mientras se encuentra relajado, se le pide que vaya imaginando progresivamente esas situaciones. Si aparecen signos de intranquilidad se vuelve a la situación anterior para seguir con posterioridad una vez tranquilizado. De esta forma se contribuye a bloquear la ansiedad ante estos estímulos en la vida cotidiana. El tratamiento termina con la desensibilización con exposición en vivo, es decir, confrontando en la vida real la situación amenazante.
- Técnicas de inundación o implosión en las que se confronta al paciente durante un período de tiempo relativamente dilatado con la situación amenazante. Aparece entonces un alto nivel de angustia que poco a poco va cediendo por extinción o agotamiento.
En ambos casos parece que la eficacia de cualquiera de las dos se sustenta en último término en la exposición o enfrentamiento a la situación real y atemorizante.
¿QUE ES LA PSICOTERAPIA DE APOYO?
En general es la técnica más empleada en el abordaje de estos casos, siendo de una gran utilidad sobre todo en cuadros agudos. En la mayoría de ocasiones no se reconoce una base teórica única en su aplicación, recurriendo a aspectos parciales de cada una de las anteriores escuelas de pensamiento en función de las necesidades particulares del caso. Por este motivo muchas veces se habla de orientación ecléctica en estos abordajes.
Resulta básico crear una atmósfera favorable propicia para una buena relación médico-enfermo, donde este último se sienta con la confianza suficiente para hablar libremente y sentirse escuchado. A partir de aquí pueden ofrecerse explicaciones así como se intenta clarificar el problema e identificar posibles conflictos asociados o latentes. Con la ayuda profesional se investigan posibles soluciones, haciendo especial hincapié en la realidad objetiva, saliendo al paso de posibles distorsiones de ella, así como se intentan reforzar las defensas del "ego" del paciente (los mecanismos psicológicos para defenderse de la ansiedad y adaptarse). Todo ello se acompaña de estímulos para incentivar el cambio personal en los estilos de vida más desadaptados. En muchas ocasiones se ofrecen sugerencias o consejos para tranquilizar o ayudar en las decisiones al paciente, no solamente en aspectos meramente personales sino también familiares o profesionales. El riesgo derivado de ello, y que se intenta evitar, sería generar una relación de dependencia extrema entre el paciente y el terapeuta.
En general, este tipo de psicoterapia suele asociarse a la prescripción y control de medicación psicotrópica, dependiendo la frecuencia de las sesiones tanto de las propias necesidades del paciente como de los recursos existentes en la propia clínica tratante.
¿RESULTA DE UTILIDAD UN ABORDAJE DE FAMILIA O PAREJA?
Este tipo de tratamientos no son específicos o inevitablemente indicados en el trastorno de angustia. Sin embargo, sí puede resultar de interés que algún familiar directo conozca el trastorno e incluso ofrezca su colaboración para su mejor recuperación. En otras ocasiones, este familiar también puede ser candidato al apoyo a través de sugerencias y explicaciones ante las ocasionales tensiones que pueden surgir por las propias limitaciones y demandas del paciente. En el caso de que con el propio trastorno coexistan dificultades relacionales bien establecidas, pudiera estar indicado un tratamiento de familia o pareja dirigido a la mejor resolución de esa problemática.
¿RESULTA DE UTILIDAD UN TRATAMIENTO EN GRUPO?
Los abordajes en grupo pueden tener diferentes objetivos, desde un carácter más o menos didáctico y de reforzamiento mutuo entre personas con la misma problemática, hasta la exploración de aspectos históricos y psicológicos personales y formas de relación interpersonal.
En muchas ocasiones los tratamientos en grupo no son bien aceptados de entrada, ya que en general en momentos de mayor inseguridad personal tendemos a encontrarnos más cómodos y confiados en la relación unipersonal. Además existen otras razones, que bajo la excusa de la vergüenza o timidez, temor a la falta de confidencialidad o miedo a ser abrumado por los síntomas de otros pacientes, hacen que muchas personas desestimen esta posibilidad. Sin embargo, los tratamientos grupales no solo ofrecen una alternativa más económica y de calidad, sino que aportan características específicas que no encontramos en los tratamientos individuales. De esta forma, la posibilidad de poner en perspectiva los propios problemas, recibir y ofrecer apoyo mutuo, comprobar otras maneras de afrontar el problema, así como la existencia de mejorías esperanzadoras en otras personas, o poder explorar en un entorno confiable las formas de relación interpersonal, son todas ellas ventajas añadidas que son posibilitadas por el encuadre grupal.
Este tipo de tratamientos pueden estar además especialmente indicados en aquellas personas con ciertas dificultades de relación interpersonal, permitiéndoles confrontar y analizar muchos de sus temores fóbicos al contacto social.
Problemas metodológicos en investigación de psicoterapia
Durante muchos años ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluación de la psicoterapia. Para algunos autores, ésta es un proceso por definición ambiguo, que incluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso terapéutico que hacen que ella sea difícilmente aplicable con técnicas sistemáticas, lo que haría imposible cualquier evaluación de eficacia. En segundo lugar, la investigación en psicoterapia implicaría una ruptura de la necesaria intimidad del tratamiento, lo cual podría alterar la evolución del proceso terapeútico. En tercer lugar, varios autores han mostrado que el éxito de la psicoterapia incluye múltiples variables del paciente que van más allá del diagnóstico clínico, como por ejemplo la motivación al tratamiento, la disposición a lo psicológico, los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a través de la enfermedad, etcétera. Incluir todos estos factores implica el desarrollo de múltiples criterios operacionales, así como muestras grandes de pacientes. Por último, y a diferencia de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento terapeútico es la persona que realiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la comparación de resultados.
¿Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo científico a la investigación en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relación a las dificultades metodológicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.
a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnóstico estandarizado de la patología psiquiátrica, de las variables de la personalidad, así como de aspectos de interacción familiar y social.
b) Respecto del método terapéutico, algunos autores como Strupp y Luborsky han desarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y técnicas, mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicación.
c) Existen diversas técnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun cuando probablemente este sea uno de los aspectos más difíciles de estandarizar. Por ejemplo, se han incluido el entrenamiento y supervisión sistemática de los terapeutas que participan de los estudios, evaluaciones escritas y revisión de sesiones videograbadas para medir el grado de competencia previo al inicio de la terapia, así como escalas para medir la habilidad en los distintos aspectos específicos de la terapia.
d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durante todo el estudio. Este problema se ha resuelto a través de técnicas de monitorización sistemática que permiten medir no sólo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino además su competencia.
e) Por último, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impacto de una psicoterapia en relación a síntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad de vida.
Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de la psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar los resultados de cualquier estudio, se cuenta hoy en día con metodología suficiente para responder algunas de las principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.
Eficacia de la psicoteraìa
La publicación crítica de Eysenck de hace más de 40 años en torno a la falta de eficacia de la psicoterapia, así como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de numerosas enfermedades psiquiátricas, han constituido un importante impulso a la evaluación de la psicoterapia. Del análisis de los estudios individuales ha sido posible pasar al análisis de grupos de investigaciones con metodología similar (meta-análisis), lo que hace posible medir el impacto de una determinada técnica en un gran número de pacientes, y por consiguiente obtener una mayor validez de los resultados.
De los múltiples meta-análisis publicados en la literatura destacan dos. El primero de ellos, que demostró la eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del método psicoterapéutico utilizado, es el clásico estudio de Smith y cols., que resumió la información proveniente de más de 25.000 pacientes tratados con psicoterapia en estudios controlados. Por otra parte, los resultados del meta-análisis de Shapiro, que incluyó criterios de selección más estrictos, fueron aun más consistentes que los hallazgos de Smith
El segundo tipo de meta análisis intenta responder a la pregunta acerca de si existen diferencias en la eficacia de distintos tipos de psicoterapia, independientemente del diagnóstico de los pacientes. Grawe y cols. realizaron una revisión exhaustiva y completa de todos los estudios de eficacia publicados en la literatura entre 1936 y 1983. La suma total de estudios publicados fué de 3.500. De éstos se seleccionaron aquéllos que cumplieran con criterios suficientes acerca de los efectos de la psicoterapia en cuestión, tales como características de la terapia, tipos de pacientes (que tuvieran problemas clínicamente relevantes), diseños de investigación e informe de los resultados que estuvieran acordes con el propósito de evaluar la eficacia de la psicoterapia. El total de estudios seleccionados fué de 897.
El resultado de esta investigación mostró que los cuatro tipos de psicoterapia que tenían fundamento en la literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias cognitivo-conductual, psicoanalítica, rogeriana y familiar. Probablemente el mayor valor de este estudio radica en el hecho de mostrar el perfil de investigación publicada para cada una de las técnicas, y de este modo fundamentar la validez de cada una de ellas. Sin embargo, es preciso considerar que los diversos tipos de tratamiento psicoterapeútico tienen un nivel de complejidad técnica y de objetivos a largo plazo distintos. Así por ejemplo, en un paciente agorafóbico, una psicoterapia cognitiva podría durar 10 sesiones y estar orientada a la disminución de la ansiedad anticipatoria. Una psicoterapia psicoanalítica, en cambio, podría durar 100 sesiones y estar orientada al tratamiento de un trastorno de la personalidad de tipo evitativo que coexista con la agorafobia. Ambos tratamientos podrían tener buen resultado en relación a la disminución de la ansiedad anticipatoria, pero podrían tener distinto resultado en relación al trastorno de la personalidad. De allí que un paso más en la investigación consiste en precisar qué tipo de psicoterapia sería el más adecuado para un determinado tipo de trastorno.
Eficacia de la psicoterapia en síndromes específicos
Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la última década ha sido la comparación de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El tratamiento de la depresión constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de psicoterapia basadas en síndromes. Describiremos a continuación brevemente algunos estudios en relación con depresión mayor.
Los trastornos afectivos, en particular la depresión mayor, han sido objeto de numerosos estudios de respuesta a la psicoterapia sola o en combinación con farmacoterapia. Entre las técnicas de psicoterapia más utilizadas se han descrito tres modalidades principales, incluyendo la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias psicoanalíticas. En la Tabla 2 se indican las principales características de cada una de ellas. Brevemente describiremos los objetivos de cada una de estas modalidades de psicoterapia en la depresión.
Tabla 2. Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresión mayor
Tipo de psicoterapia Características
InterpersonalCognitivo conductualPsicoanalítica Se focaliza en el alivio de los síntomas a través de una mejoría en las relaciones interpersonales.Se focaliza en el alivio de los síntomas a través de la corrección de pensamientos negativos y/o actitudes sociales negativasPromueve una modificación de la personalidad a través del análisis de los conflictos emocionales conscientes e inconscientes.
Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman, Weissman y cols. que se basa en el análisis crítico de los factores sociales que influyen en el desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones tempranas, la existencia de relaciones confiables durante la vida, la pérdida de relaciones significativas y la presencia de estrés interpersonal estarían estrechamente ligados al comienzo de la depresión. El objetivo de esta terapia es el alivio sintomático y la superación de las dificultades de la relación interpersonal.
Psicoterapia cognitivo conductual. Es también una psicoterapia breve, desarrollada por Beck, Kovacs y Rush, siendo el método psicoterapéutico más extensamente evaluado en depresión. Desde un punto de vista teórico, se asume que el problema central de la depresión consiste en pensamientos negativos que a su vez desencadenan los síntomas emocionales y conductuales de la depresión. Así, la depresión se caracterizaría por una visión negativa y pesimista del mundo y de sí mismo. El objetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes negativas claves a fin de modificarlas.
Psicoterapia psicodinámica. A diferencia de las psicoterapias anteriores, el objetivo de la psicoterapia psicodinámica es la modificación de la estructura de la personalidad y no sólo aliviar los síntomas. Desde un punto de vista teórico, los síntomas depresivos serían el resultado de un conflicto inconsciente. La clave para resolver esos conflictos sería el análisis de la relación (transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproducirían, "en vivo y en directo" la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la terapia sería la elaboración de esos conflictos, lo que secundariamente traería el alivio de los síntomas.
En relación con la eficacia de los distintos tratamientos psicoterapéuticos, en la depresión existen diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de fármacos antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada en numerosos estudios controlados contra placebo, una estrategia es comparar la psicoterapia con tratamientos farmacológicos. Otro método es la comparación del tratamiento con un grupo control.
En una revisión de 10 estudios en los que se comparó psicoterapia versus antidepresivos, se encontró que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al antidepresivo; en 6 no se encontró diferencias (4 terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y sólo en un estudio se encontró que el antidepresivo era superior (terapia de orientación psicoanalítica).
La comparación de psicoterapia con un grupo control (pacientes de lista de espera o con postergación del tratamiento) mostró en 15 de 18 estudios que la psicoterapia era significativamente superior.
En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la terapia cognitivo conductual e interpersonal en depresión. En relación con la psicoterapia de orientación analítica, los hallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela. En general, existe menos estandarización y mayor heterogeneidad en los procedimientos en este último tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.
Tratamiento integrado: Farmaco y psicoterapia
Existiendo suficiente evidencia en relación a la eficacia de la farmacoterapia y de la psicoterapia en depresión, se plantea la pregunta respecto a cuándo utilizar estos tratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores problemas radica en la formulación de objetivos específicos para cada uno de estos tratamientos, así como en la capacidad de diseñar estrategias terapeúticas globales e integradas y no simplemente tratamientos simultáneos.
En el caso de la depresión, algunos estudios sugieren que podrían existir ventajas con un tratamiento combinado. Así, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron que en el tratamiento de mantención de la depresión, cada uno de los agentes terapeúticos podía tener efecto en una dimensión distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recaída de los síntomas neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuyó la morbilidad derivada del malfuncionamiento s
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